En 2022, Nicolas Da Silva, économiste et chercheur à l’université Sorbonne-Paris Nord, publie La bataille de la Sécu. Une histoire du système de santé (La Fabrique). On l’a lu, on a aimé, et on l’a interrogé. Car, le fil rouge de sa thèse est celui-ci : la Sociale, qu’il met en opposition avec l’Etat social, est le fruit d’une conflictualité, une longue bataille, toujours à mener. Depuis la Révolution française jusqu’à nos jours, il analyse comment la Sociale s’est construite, en tentant de tenir à distance l’Etat et le capital dans sa réalisation.

Edwin Malboeuf : Le titre de l’ouvrage indique en sous-titre « Une histoire du système de santé ». On serait tenté de dire une autre histoire système de santé, tant celle racontée dans le narratif dominant est éloigné de celle-ci, plus proche de la réalité ? Il y a une bataille de narratifs autour de la Sécu ? 

Nicolas Da Silva: Je ne prétends pas dire que cette histoire est la seule et que les autres sont fallacieuses. Quand on dit bataille des narratifs on peut imaginer que ce ne sont que des mots et qu’il manque derrière ces mots des éléments de preuve. Or, en tant qu’universitaire, avec les éléments de preuve qu’on a, on peut tout à fait défendre l’histoire que je propose, qui à mon avis, est plus pertinente que celle qui existe par ailleurs. Je suis obligé de concéder que les autres ont aussi du sens. Il faut distinguer la dimension purement académique et la dimension plus militante et politique, où l’on peut affirmer que la Sécurité sociale est une bataille. La frontière entre ces deux visions a vocation à bouger à mesure que le champ académique réussit à se mettre d’accord, probablement que ça permet d’aller vers une vision politique plus univoque. Ce n’est pas ce qui se passe. Il y a une vision dominante qui explique l’émergence de la Sécu comme la conséquence de la croissance progressive de l’Etat et des institutions représentatives, et du rôle des hauts-fonctionnaires, comme Pierre Laroque (l’un des rédacteurs des ordonnances de 1945 NDLR). Là où je suis en désaccord, c’est que pour comprendre l’histoire de la protection sociale il faut la replacer dans une histoire des conflits. Les conflits militaires et les conflits sociaux, le conflit de classe. J’insiste sur cet aspect, là où on entend qu’au contraire la Sécurité sociale serait une institution du consensus, de l’accord généralisé. 

EM : Le fil rouge de votre livre est de démontrer que l’idée originelle de la Sociale, a été de se construire en dehors de l’Etat et du capital. Vous aviez à cœur de rappeler cela en l’écrivant ? 

NDS : C’est le fil rouge car c’est ma conviction et une hypothèse de recherche. Il est possible de comprendre la naissance et le développement des institutions de protection sociale publiques à partir de cette idée d’opposition au capital et à l’Etat. C’est assez difficile de faire cela car dans le champ académique et politique ce n’est pas du tout la norme actuelle. Ce qui est évident, c’est la forme d’opposition au capital, ce qui est beaucoup plus rare c’est d’être aussi critique de l’Etat. L’idée était de tenir les deux. Critique du capital, car si le capital, comme rapport social de production, gouverne la santé, c’est un problème pour la majorité en particulier les classes populaires. Et critique de l’Etat, car on peut considérer qu’il va promouvoir des formes de protection contradictoires avec les intérêts de la population. Dans l’ordre politique, expliquer que l’Etat n’est peut-être pas l’alpha et l’omega, et que l’enjeu n’est pas simplement la conquête de l’appareil d’Etat, mais son dépassement voire sa destruction, c’est beaucoup plus rare. Je pose ces deux hypothèses. Ce qui ne veut pas dire que l’Etat et le capital n’ont pas à voir avec la Sécurité sociale. Ces hypothèses permettent de réfléchir et d’avancer dans une interprétation de la dynamique historique.

EM : Comment ses hypothèses se traduisent-elles ? 

NDS : Dès la Révolution française, on a des propositions, à partir de 1793, pour organiser une forme de protection sociale publique. On ne dit pas encore Etat social mais c’est ce que ça veut dire. Les intentions sont là mais on voit bien que ceux qui finissent la Révolution n’en veulent pas du tout. On sort de la Révolution et l’Etat refuse de mettre en place des formes protectrices de couverture de droits sociaux, mais en plus il va réprimer les ouvriers et les travailleurs, avec une interdiction de s’organiser. C’est la loi Le Chapelier, le décret Allarde. On est à la préhistoire de la Sécu, et malgré les interdits et la répression, ils vont tout de même s’organiser. Cela donne les sociétés de secours mutuels. Ils vont développer ces premières formes de solidarité. On met un peu d’argent de côté pour organiser une solidarité contre l’Etat et le capital. Il y a aussi des sociétés de secours mutuel à l’initiative du capital, pour calmer les révoltes contre les conditions de travail. On voit qu’on a déjà un dualisme qu’il y aura toujours. Cela peut être un outil pour dépasser, contester l’ordre social, ou un outil pour passer la serpillière sur ses dégâts les plus terribles. J’étais intéressé de voir ce que donne cette hypothèse de protection sociale comme le produit d’une lutte contre l’Etat et le capital. Dans mon interprétation, vous avez donc les sociétés de secours mutuel, on aura un bout aussi pendant la Commune avec cette idée d’auto-organisation politique non-étatique. Et puis le cas de 1945, qui ne sont pas des formes démocratiques mais avec une organisation fondée sur des caisses locales et des représentants locaux qui ont une coloration sociale. Ceux qui décident sont ceux qui cotisent. Contrairement à l’Assemblée nationale, ici ce sont les ouvriers qui décident. 

EM : Finalement la Sécu est un cas idéal-typique d’auto-organisation de la classe ouvrière ? 

NDS : C’est une façon de l’interpréter. Mais il faut avoir en tête que la classe ouvrière échafaude des plans, et vu la diversité de celle-ci, ne parvient pas forcément à les réaliser. Finalement, je pense que la Sécurité sociale est quelque chose d’un peu imprévu. Au début du XXème siècle, la CGT est fortement contre les assurances sociales. Elle pense que c’est une arnaque et ce n’est pas sa priorité. Une partie du mouvement ouvrier considère que la protection sociale, c’est un moyen de détourner du combat principal qu’est la lutte contre le capitalisme. Or, si on organise la protection sociale des gens ils auront moins envie de lutter contre le capitalisme. On a des cotisations qui ne vont pas aux salaires, et on a des droits organisés de manière paternaliste. En 1910, la CGT est vent debout contre la retraite ouvrière et paysanne car elle s’instaure à 60 ans, alors que les ouvriers meurent en moyenne à 55 ans. Malgré cette hostilité, le mouvement ouvrier obtient des choses, par exemple les lois d’assurances sociales et la Sécurité sociale. Dans un combat social, on lutte pour un objectif général, et on obtient des choses en chemin. La Sécu, il y a un peu de ça. En 1945, plutôt que d’être nationalisée, elle est socialisée. Et le mouvement ouvrier se retrouve avec la Sécu. Le mouvement social est ambivalent avec cet objet, car il permet à la fois de conserver l’ordre établi ou de le dépasser. Considérer que parce la CGT ne veut pas avant-guerre et l’obtient après-guerre, il n’y a pas de rapport avec la lutte sociale, c’est ne pas comprendre les dynamiques conflictuelles et institutionnelles.

EM : Comment se met en place la Sécu en 1945 ?

NDS : En 1945, les ordonnances sont seulement de l’encre sur du papier qui prévoit une Sécurité sociale gérée majoritairement par les organisations ouvrières. Sauf qu’il faut mettre en place les caisses. Ce qu’il y a en 1945, c’est ce qu’il reste des lois de 1928-1930. Pour comprendre l’originalité de 1945, et en quoi c’est une institution sociale, il faut revenir sur 1928-1930. On a la loi des assurances sociales qui instaure les cotisations obligatoires, mais avec une liberté d’affiliation, ce qui crée bon nombre de caisses très dispersées mobilisées par le clergé, le patronat, les mutuelles. Et c’est pour ça que le mouvement ouvrier est contre. Sauf qu’en 1945, il y a un régime unique où le pouvoir revient majoritairement aux intéressés, avec une minorité patronale. Cela veut dire concrètement que pour créer toutes ces caisses, il a fallu des militants qui vont les construire, trouver des locaux, s’installer, prendre la législation nouvelle, trouver les numéros d’affiliation des salariés, récolter les cotisations. C’est un boulot monstrueux, qui aujourd’hui est fait par l’administration, mais qui à l’époque est fait par la CGT. 

EM : Quelles sont les oppositions qui ont été rencontrées ? 

NDS : Tout ceux qui y perdent. Les mutualistes : ils étaient devenus les notables (avocats, enseignants etc) de la IIIème République, avec une gestion paternaliste. Ils sont vent debout et disent que la Sécurité sociale, c’est totalitaire. Ils perdent leurs locaux, les caisses, c’est une perte terrible de pouvoir en plus d’être une perte économique. Les médecins également, car cela veut dire qu’ils doivent négocier leur rémunération avec des ouvriers de la CGT, ce qui est scandaleux pour eux. Toute une partie de la droite, le Mouvement des Républicains populaire (MRP), s’abstient au moment du vote car ils considèrent que la Sécu reprend la place de la mutualité. 

EM : Dans votre livre, vous écrivez : « Tout est élaboré les six premiers mois de 1946 par la CGT et le PCF ». Il y a eu une utopie réelle mais courte. Devrions-nous revenir à cet esprit originel ? 

NDS : Dans ce moment, que je propose d’appeler la Sociale, plutôt que l’Etat social, c’est vraiment une autre distribution du pouvoir politique et économique qui embarque toute une partie de la population qui est cantonnée à une forme de minorité politique. C’est décisif. L’un des enjeux du système de santé aujourd’hui, c’est le manque de moyens, à l’hôpital public notamment. Mais ce n’est pas la seule question. L’une des questions centrales, c’est qui décide de l’utilisation de ces moyens. Aujourd’hui, on met de l’argent dans les cliniques privés à but lucratif, les EHPAD à but lucratif, les médicaments, qui entretiennent le capitalisme pharmaceutique. Plus d’argent ce n’est pas suffisant. Il faut changer les institutions et la distribution du pouvoir. Mais 1946, ce n’est pas un nirvana. Aujourd’hui on est mieux soigné qu’en 1946. Mais là où elle me semble supérieur, c’est sur la distribution du pouvoir. Une Sécu qui fonctionnerait avec des principes démocratiques pourrait faire des choses beaucoup plus progressistes, contester des choses problématiques. En 1946, ce n’est pas un modèle fini mais c’est un horizon dans lequel on peut organiser le système de santé en se débarrassant du capital et en ayant des formes démocratiques beaucoup plus évolué que l’Etat centralisé.

EM : Sur le manque de moyens, vous rappelez plusieurs fois dans votre ouvrage que la « Sécurité sociale est une institution en pleine santé financière, et que le déficit du régime général est un artifice statistique pour le remettre en cause ». Pourquoi ment-on autant à ce sujet sur le « trou de la Sécu » et la santé financière de la Sécu ? 

NDS : Il y a un enjeu d’instrumentalisation politique. Pour réformer une institution plutôt populaire, c’est très difficile à faire, il faut dire qu’elle ne fonctionne pas. C’est pour cela qu’on va se focaliser sur certains chiffres plutôt que d’autres. C’est cela que mon collègue Duval appelle le « mythe du trou de la Sécu ». C’est construire une vision politique de la Sécurité sociale en imposant des problèmes et des solutions. Si on veut avoir une vision plus objectivée, on peut dire que ces chiffres existent mais on peut les relativiser. Bien sûr que le régime général est en déficit, ce qui pour moi n’est pas un problème. Par contre, la Sécu n’est pas au bord de la faillite. C’est une institution parmi les plus puissantes, qui représente plus que le budget de l’Etat, et qui a un déficit minime par rapport au déficit public. La dette, c’est de la dette de l’Etat, pas de la Sécu. L’essentiel du déficit du régime général vient de choix de politiques publiques que l’on peut contester. Par exemple, à l’époque du Ségur de la Santé, il a été décidé des hausses de rémunérations des professionnels de santé, ce qui était très bien, mais sans mettre en face des recettes en plus. On met 13 milliards de dépenses en plus tous les ans et on s’étonne qu’il y ait 13 à 15 milliards de déficit. Donc l’essentiel du déficit est construit par les politiques publiques. Aussi, une partie des ressources de la Sécu est utilisée pour payer sa dette. Quand on regarde, elle se désendette plus vite qu’elle ne fait du déficit, donc sa situation s’améliore. Tout cela est fait pour justifier des politiques restrictives, réduire les droits. L’exemple le plus criant est celui de l’exonération de cotisations pour les entreprises qui représentent 100 milliards d’euros par an, payés par l’Etat. Quand on a un déficit qui s’établit à 21 milliards cette année, peut-être que le problème ce n’est pas les gens qui s’arrêtent parce qu’ils sont malades.

EM : Pour revenir un peu sur les notions d’Etat et de capital, vous reprenez le concept de capitalisme politique qui préside à la Sécurité sociale actuelle, soit une convergence d’intérêts entre l’administration et la prédation du capital. Pouvez-vous détailler ce que vous entendez par là ? 

NDS : L’idée du capitalisme politique c’est de dire que dans le capitalisme contemporain, quoique ce n’est pas si nouveau, il faut de la concurrence avec les offreurs et les demandeurs. Traditionnellement dans le capitalisme, ce qui compte c’est la sanction concurrentielle – si un concurrent n’est pas très bon, il tend à disparaître. Dans le capitalisme politique, ces sanctions de comportements peu efficaces n’existent plus car les élites politiques et économiques se mettent d’accord, ce qui veut dire que les acteurs du marché font leur vie et prélèvent plutôt une rente. Ils sont à l’abri de la sanction concurrentielle. Mais aussi de la sanction démocratique. On a des coalitions et des collusions entre le politique et l’économique. L’un de ces exemples, c’est les complémentaires santé. On sait que ça marche moins bien que la Sécurité sociale, ça coûte plus cher, c’est plus inégalitaire. On se demande alors : mais pourquoi ça existe encore ? 

En 2021, un rapport est sorti, expliquant que si la Sécu prenait cette charge on ferait des économies de l’ordre de 5,4 milliards d’euros par an. On pourrait étendre la Sécu, faire des économies, et réduire les inégalités, pourtant on ne le fait pas. Pourquoi ? Il n’y a pas de contrôle politique de la population sur cette question. Mais également car les élites politiques et économiques sont d’accord pour laisser aux complémentaires leur situation rentière. On a par exemple des mutuelles, très proches de certains partis politiques, comme les socialistes. Les institutions de prévoyance sont gouvernés de façon paritaire, syndicat-patronat. Ces gens ne veulent pas remettre en cause leur situation. On a des sphères d’influence politique qui peuvent aller de très à gauche comme très à droite. Tout cela crée une coalition politique qui refuse le changement, qui remettrait en cause une économie rentière qui repose sur des amis. 

EM : Sur la question de l’Etat social, on peut faire le lien entre deux de vos chapitres sur ses fondements en temps de guerre totale, notamment la Première Guerre mondiale, et son extension durant la pandémie de Covid. Sont-ce des moments où l’Etat se légitime en tant que tel ?

NDS : Oui il y a un lien évident. C’est après la Première Guerre mondiale que l’Etat se met à intervenir dans la protection sociale. De nombreux travaux montrent qu’il y a un lien très fort entre le développement de l’Etat social, c’est-à-dire des politiques publiques sociales portées par l’Etat, et la guerre totale. Une guerre dans laquelle il y a une abolition de la frontière entre les citoyens et les soldats. Toute la société est en guerre. Cela crée des formes de relations sociales nouvelles. A partir du moment où on envoie massivement les gens à la guerre, cela crée des obligations nouvelles qui légitime l’Etat, notamment pour soigner les blessés. On a aussi des politiques natalistes qui se mettent en place, justifiées par la préparation à la guerre. On assiste également à une centralisation très forte, qui fait face à des révoltes. Ce que disent les historiens, c’est qu’en face de l’impôt du sang, l’Etat donne de nouveaux droits aux individus, et c’est comme cela que commencent à se développer les politiques sociales. Pour comprendre ce qui se passe en 2020, avec le Covid, il faut se rappeler ce qu’il passe avant avec des politiques austéritaires très forte. On se rappelle tous de cette phrase d’Emmanuel Macron : « Il n’y a pas d’argent magique », prononcé dans un hôpital face à une professionnel de santé en 2018. Entre-temps, il y a les Gilets jaunes, on voit que ça bouge un peu, grâce à la conflictualité sociale. En 2020, cela peut être approché de l’idée de guerre. Pas simplement parce que Macron en a parlé, mais parce qu’on observe une centralisation forte du pouvoir économique et politique. On a mis de côté les façons de penser traditionnelles, notamment sur le marché. On a réglementé la main d’œuvre, en confinant certaines catégories et d’autres non. Et puis, alors qu’on nous disait qu’il n’y avait pas d’argent, tout d’un coup, il y a énormément d’argent. Cela montre deux choses. Que le discours sur le déficit de la Sécurité sociale est mythique. Mais aussi que lorsque l’ordre social est en danger, l’Etat est toujours capable de mener des politiques publiques pour le conserver. Là, cela a été par le confinement, le chômage partiel. On a déversé des milliards d’euros pour financer les soins, mais aussi pour que les entreprises puissent garder leur équilibre financier alors que tout est à l’arrêt. Ce qui évidemment a créé des déficits énormes. Les rapports de force dans la société changent, on investit dans l’hôpital avec le Ségur de la Santé, alors que ce n’était pas possible deux ans avant. Ce qui était impossible devient possible. Néanmoins, tout cela se fait sous l’égide de l’Etat, et si cela avait été la CGT par exemple, on aurait sans doute dépensé cet argent autrement. 

EM : Puisque Bernard Friot préface votre livre, pensez-vous comme lui, que la Sociale est un mode de production alternatif au capitalisme, notamment via la cotisation, et que l’on pourrait tout produire comme cela ? 

NDS : Dans le cas des soins de santé, c’est vraiment l’illustration la plus évidente de Bernard Friot. En finançant la production par de la cotisation, on peut échapper au pouvoir capitaliste. On a le contrôle sur la production. On met de la monnaie dans des caisses via les cotisations sur les salaires. Ces caisses sont contrôlées démocratiquement et permettent d’orienter la production. La Sécu c’est du financement, mais grâce au contrôle sur le financement, on peut orienter vers des types de production particuliers. Quand on contrôle la Sécu, on peut favoriser l’hôpital public plutôt que les cliniques privées, les médecins conventionnés plutôt que les médecins hors convention. L’exemple typique c’est celui de l’hôpital. Une infirmière qui fait une prise de sang dans l’hôpital public, d’après les représentations classiques du débat public, c’est une dépense publique, une ponction. Il y a cette idée fausse qu’il n’y a pas de production de valeur. Une infirmière qui fait exactement le même travail dans la clinique privée à but lucratif, elle, elle produit de la valeur, parce que ça génère du profit et donc du PIB. On voit bien que la même activité donne lieu à un regard différent, du fait de notre obsession avec le PIB, et les catégories capitalistes. Dans un cas, la reconnaissance de la valeur du travail passe des institutions non capitalistes, de la cotisation, qui ne sont pas reconnues par la classe dominante. Dans l’autre cas, ça passe par un prix de marché. Tout ceci est ancré dans nos représentations plus que ce n’est une réalité matérielle. Notre enjeu, c’est de comprendre comment on peut reconnaître du travail autrement que par les catégories capitalistes comme le prix de marché, le profit, le contrôle du capital etc. Le système de santé nous permet de voir ça. Et surtout de voir que ça marche mieux ! La Sécu marche mieux que les complémentaires santé. L’hôpital public permet de reconnaître des formes de travail beaucoup plus valorisées que dans des cliniques privées à but lucratif. Dans ce monde, où l’on peut comparer les deux, on voit la supériorité des institutions de la cotisation.